Оценка двигательных возможностей детей с ДЦП с помощью функциональных проб и международных шкал оценки крупной моторики

Об этом расскажет подробно Иноземцева Екатерина, междисциплинарный специалист по социальной реабилитации и эрготерапии.

Оценка двигательных возможностей у детей с ДЦП строится на сочетании двух подходов: стандартизированных международных шкал (оценка способностей) и функциональных проб (анализ качества нарушений). Золотым стандартом здесь является Шкала оценки крупной моторики (GMFM), которая обычно дополняется оценкой мышечного тонуса.

1. Ключевая методика: GMFM (Шкала оценки крупной моторики)

Это наблюдательный тест, разработанный специально для детей с ДЦП, чтобы фиксировать даже незначительные изменения в функциях.

Структура: Оценивает 5 ключевых сфер (всего 88 пунктов — GMFM-88):

1. Лежание и переворачивание
2. Сидение
3. Ползание и стояние на коленях
4. Стояние
5. Ходьба, бег, прыжки.

Система оценки:

• 4-балльная шкала за выполнение каждого задания (от 0 — "не начинает" до 3 — "выполняет полностью").

Две версии:

• GMFM-88: Дает подробную картину, подходит для самых маленьких и детей с тяжелыми нарушениями (уровень V по GMFCS)
• GMFM-66: Более современная версия (66 пунктов). Требует компьютера (программа GMAE) для подсчета, но лучше отражает небольшие изменения в навыках.

Практические нюансы:

• Время: 45–60 минут (полная версия), можно использовать сокращенные формы за 20–30 минут.
• Правила: Разрешено демонстрировать задание, нельзя физически помогать ребенку.

2. Оценка мышечного тонуса (Спастичности)

Спастичность напрямую ограничивает движения, поэтому важно ее правильно измерить. Исследования показывают, что традиционная шкала Эшворта часто неточна для детей. Специалисты отдают предпочтение шкале Тардье (Tardieu Scale).

• Почему Tardieu? Она оценивает сопротивление мышцы растяжению на разной скорости (медленно и быстро). Это единственный метод, который соответствует медицинскому определению спастичности (зависимость от скорости).
• Визуальная шкала: Спастичность оценивается от 0 (нет сопротивления) до 5 (неподвижность сустава).

3. Краткий алгоритм обследования

В клинической практике обычно используют связку:

1. Начало: Оценка по GMFM-88 для понимания, что ребенок умеет (или не умеет) делать в разных позах.
2. Уточнение причины: Если движение ограничено, проводится проба по Тардье, чтобы понять, что мешает больше: жесткость мышц (контрактура) или нервный спазм (спастичность).

4. Важное примечание по выбору инструмента

Врачу-неврологу, специалисту по двигательной коррекции и социальной реабилитации (АФК/ЛФК, эрготерапевт)

важно помнить о целевой группе:

• GMFM-66 точна только для ДЦП, если у ребенка синдром Дауна или другие нарушения — используйте GMFM-88.
• Если вы хотите оценить ребенка в обуви или с ходунками — используйте GMFM-88 (для GMFM-66 это запрещено правилами).

Для оценки баланса и согласованности движений телом при условии что ребенок может самостоятельно стоять можно использовать стабилометрию, который работает по принципу БОС. стабилометрия с БОС — это высокоточный метод количественной оценки баланса у детей с ДЦП, способных стоять самостоятельно. Он отлично дополняет клинические шкалы (вроде GMFM), превращая субъективное наблюдение в объективные.

Как это работает

Ребенок стоит на стабилоплатформе (чувствительной плите), которая регистрирует малейшие колебания его тела и перемещения центра давления (ЦД).

• Визуализация: компьютер переводит движения в игру на экране (например, нужно удержать шарик в центре или передвинуть машину, перенося вес тела).
• Суть тренировки: через игровую мотивацию мозг учится более эффективно контролировать мышцы для сохранения равновесия, формируя новые двигательные стереотипы.

Диагностика и анализ

Стабилометрия позволяет не просто сказать «шатается», а измерить конкретные параметры:

• Траектория ЦД (длина пути): показывает, насколько велик разброс движений ребенка при попытке устоять на месте.
• Площадь эллипса: зона, в которой происходит смещение центра тяжести. Сужение зоны — признак улучшения контроля.
• Скорость колебаний: частота и резкость движений для коррекции позы. Высокая скорость указывает на избыточное мышечное напряжение.

На основе этих данных можно выявить специфический тип нарушения опоры (например, перенос веса только на здоровую ногу или упор на передний отдел стопы), что позволяет составить адресную программу тренировок.

Доказанная эффективность и особенности

· Результаты: исследования показывают, что после курса (обычно 10–20 занятий) у 52% детей значительно снижается атаксия (нарушение координации), а у 40% улучшается общая координация движений.
· Парадокс синхронизации: ученые обнаружили, что у детей с ДЦП система баланса часто работает «сверхнапряженно и жестко». Траектория их центра давления более упорядочена, чем у здоровых детей — это не преимущество, а признак патологической скованности системы.
· Игровая форма: Благодаря геймификации, дети (начиная с 5–7 лет) занимаются с высокой мотивацией и не теряют интерес.

Практические ограничения

Этот метод, безусловно, полезен, но важно учитывать несколько нюансов:

1. Требования к ребенку: пациент должен понимать инструкции и минимум 30 секунд сохранять вертикальную позу без физической поддержки (обычно уровень III и выше по GMFCS). Младше 5–6 лет метод применяется ограниченно.
2. Диагностика, а не панацея: Стабилометрия отлично показывает качество баланса, но не оценивает широту двигательных навыков (как GMFM). Лучше всего работает в комплексе с клиническим осмотром.

Таким образом, стабилометрия с БОС — это мост между обычной игрой и высокоточной нейрофизиологией, позволяющий «увидеть» и натренировать равновесие там, где словесных инструкций недостаточно.

На фото продемонстрировано как в рамках проектной деятельности специалисты фонда проводят диагностические мероприятия у детей с ДЦП, это программы:

Программа комплексной социальной реабилитации (абилитации) детей с ОВЗ и их семей в системе ранней помощи (Москва, Московская область) при поддержке Фонд президентских грантов (2023-2024 г.г.)
Проект направлен на поддержку и социальную адаптацию семей, воспитывающих ребенка с ОВЗ или инвалидностью, в том числе с тяжелыми множественными нарушениями развития (ТМНР) и имеет комплексный подход.
При поддержке гранта Главы Республики Дагестан в регионе проект «Программа комплексной социальной реабилитации (абилитации) детей с ОВЗ и их семей в системе ранней помощи» (2024-2025 г.г.)
vestiagula.ru/na-grant-g...

В рамках софинансипования в 2025-2026 г.г. в Ставропольском крае при поддержке партнеров АНО «НИКА» СК Наташа Михайлова и фонд продолжает деятельность программы в г. Москва на базе "Семейного центра диагностики и развития детей и молодёжи " Благотворительного фонда Екатерины Иноземцевой.